V očkovacích centrech může pouhá minuta papírování navíc prodloužit očkování populace na Covid-19 o celé měsíce. Jak je to možné?

Posledních 10 let pomáhám firmám navrhovat a zefektivňovat procesy pomocí metody Lean Six Sigma. Nyní vám na příkladu chci ukázat, jak je kritické dobře vymyslet proces samotného očkování v očkovacích centrech. Když to totiž neuděláme, nenaočkujeme lidi ani do roku 2022.

Proč tohle píšu

Tenhle článek jsem napsal, protože mi opravdu záleží na tom, abychom vakcinaci zvládli dobře a rychle. A to nejen proto, že sám budu očkovaný až na samém chvostu. Rád bych v tomto článku ilustroval, jak obrovsky složitý proces masová vakcinace populace je. V Německu už se na to připravují několik měsíců. U nás mám pocit, že lidé nevidí, jak těžké to bude zorganizovat. Tak snad můj článek pomůže rozproudit debatu a rozhýbat ledy. Je to jen začátek, první úvaha. Pokud bude potřeba, rád pomůžu dotáhnout to dále.

Očkování a McDonalds

Byl jsem čtyřikrát na Covid testech. Při vší úctě ke zdravotníkům jsem byl svědkem různého chaotického pobíhání, přepisování z jednoho papíru do druhého, posílání lidí tam i zpátky. Všechno trvalo mnohem déle, než by mohlo. Zdravotníci na místě za to nemůžou. Efektivní proces nevznikne sám od sebe, musí ho někdo vymyslet, nadimenzovat a zavést. A přesně to musíme udělat nyní pro očkování.

Bratři McDonaldové v padesátých letech způsobili revoluci, když zkrátili čekání na burger z 20 minut na 20 sekund. Aby dosáhli tak obrovské efektivity, strávili měsíce a roky designováním svého tzv. “speedee systemu”, kdy v kuchyni není ztracena ani sekunda, všechno na sebe navazuje a lidé tak dosahují obrovské produktivity práce. Kdo jste viděl film Zakladatel o počátcích McDonald’s, víte, že celý systém přípravy hamburgerů designovali se stopkami v ruce na parkovišti, dokud nevyladili přesné rozložení kuchyně, pozic a celého procesu. (Pokud jste neviděli, tady je krátký úryvek na youtube, který to ukazuje. ) A tohle teď musíme udělat pro očkování.

Doufám, že vás přirovnání očkování k fast foodu neurazilo. Teď ale potřebujeme očkování rychle a ve velkém. Čím rychleji to zvládneme, tím více životů zachráníme a rychleji se vrátíme zpět do normálního života.

Jak očkovat jako McDonalds

Nejprve bych rád uvedl, že nejsem zdravotník a vstupy do mého modelu budou mít hodně předpokladů založených na vlastních odhadech. Pokud považujete některé z mých předpokladů za mylné nebo nepřesné, napište to do komentářů a já článek upravím, věřím však, že pointa zůstane stejná.

Jak probíhá očkování

Předpokládám, že kroky očkování v očkovacím centru budou následující

  1. Registrace – měření teploty, kontrola dokladů, kontrola, jestli je člověk v rezervačním systému, předání základních instrukcí, co se bude dít.
  2. Rozhovor s lékařem – krátký rozhovor, jestli dotyčný nemá nějaké kontraindikace a nemůže tudíž vakcínu dostat. Dle národní očkovací strategie může také očkovaný klást doplňující otázky a pak musí vyjádřit informovaný souhlas.
  3. Očkování – samotné vpravení očkovací látky do paže zdravotnickým personálem
  4. Čekání – čekání cca 30 minut, jestli se neprojeví vedlejší účinky

Teď se podívejme, jak by to mohlo trvat časově. Takhle odhaduji, že by to časově mohlo vycházet:

KrokRegistraceAnamnézaOčkováníČekání
Trvání2,5 min2 min4 min30 min

Teď si představte hypotetické malou očkovací “buňku”, která má jednoho pracovníka na každý krok každý krok (kromě čekání po očkování, kde nikdo není). Toto je jen velmi zjednodušený model, který neuvažuje spoustu detailů a situací, ale odpíchněme se od něj:

KrokRegistraceAnamnézaOčkováníČekání
Počet personálu1 pracovník1 lékař 1 zdravotník0
Trvání2,5 min2 min4 min30 min

Kapacita

Kolik takovéto očkovací centrum zvládne za hodinu teoreticky obsloužit lidí?

Správná odpověď je 15 lidí za hodinu

(bez uvažování nenadálých situací, výpadků materiálů, nedostatku personálu, přestávek atd. To, jak dlouho trvá průchod jednoho člověka očkovacím centrem, s kapacitou nijak přímo nesouvisí, resp. je to na delší povídání.)

Proč 15 lidí za hodinu? Je to dáno kapacitou tzv. úzkého místa (bottlenecku), které v našem případě je samotné očkování zdravotníkem (zdravotní sestrou). Ten zvládne naočkovat jednoho člověka za 4 minuty. Lékař a brigádník na registraci jsou ale výrazně rychlejší, z čehož vyplývá, že nejsou plně vytíženi:

KrokRegistraceAnamnézaOčkováníČekání
Počet personálu1 pracovník1 lékař 1 zdravotník0
Trvání2,5 min2 min4 min30 min
Vytížení personálu62,5 %50 %100 %

Nedává smysl, aby lékař byl využit z 50 %. Lékař je z personálu nejdražší a také nejcennější zdroj. Nedává tak smysl, aby úzkým místem byla zdravotní sestra nebo pracovník na recepci. Úzkým místem má být právě lékař.

Pokud přidáme jednoho zdravotníka navíc, sníží se trvání úkonu očkování na 2 minuty – čili místo jednoho pacienta za 4 minuty zvládnou ve dvou jednoho pacienta za 2 minuty.

Úzkým místem se ale nyní stává registrace, protože jeden člověk na recepci zvládne jednoho člověka jenom za 2,5 minuty, takže doktor i sestry musí průměrně pokaždé půl minuty čekat. Tam dává smysl přidat také jednoho. To je v souladu s tím, co říká národní očkovací strategie, verze 2 z 22. prosince:

“… je doporučeno, aby jeden lékař dozoroval dvě zdravotní sestry za podpory dvou administrativních pracovníků.”

Pojďme to tedy upravit takto:

KrokRegistraceAnamnézaOčkováníČekání
Počet personálu2 pracovníci1 lékař 2 zdravotníci0
Trvání1,25 min2 min2 min30 min
Vytížení personálu62,5 %100 %100 %

Najednou jsme se dostali na kapacitu 30 lidí za hodinu v ideálním případě. Dejme tomu, že dalšího lékaře nejde přidat. Jak by se dala ještě zvýšit kapacita? Začít musíme u úzkého místa, čili u lékaře.

Zkapacitnění úzkého místa

Jak udělat, aby lékař zvládl dvakrát tolik pacientů? Rozhodně není cesta ho nutit rychleji mluvit a pracovat. Spíš je třeba se podívat na čas, kdy se doktor z nějakého důvodu nevěnuje pacientovi. To je naprosto klíčové, protože když lékař jako úzké místo stojí, celá očkovací buňka stojí. Tomuto neproduktivního času se v Lean Six Sigma říká plýtvání a analyzuje se pomocí metody 8 druhů plýtvání. Plýtvání se obvykle analyzuje pozorováním existujícího procesu či pilotováním nového, ale obecně dokážu říct, že pro minimalizaci plýtvání je potřeba udělat následující:

  • Co nejvíc věcí mít připraveno předem – pacient by měl ideálně už doma vyplnit dotazník o zdravotním stavu, aby se doktor nemusel zbytečně doptávat. Sníží se také procento pacientů odmítnutých z tohoto důvodu k očkování.
  • “Rychlá výměna” pacientů – doktor ztrácí čas ve chvíli, kdy jeden pacient opouští jeho pracoviště a přichází druhý. To může být zejména u starších lidí desítky sekund, což je ze dvou minut hrozně moc. Řešením může být proto provádět tento rozhovor ve stoje u pultíku, pokud to zdravotní stav dovolí. Nebo zdvojené pracoviště, kdy doktor má dva stoly – u jednoho mluví s pacientem a u druhého se už připravuje další a pak se doktor jen přesune. (To by se muselo plotně otestovat, jestli to jde a jestli to je efektivní. Taky je potřeba místa zvukově oddělit.)
  • Přehledný software tak, aby doktor nemusel nic hledat v papírech nebo počítači, ale info o pacientovi se mu rovnou ukázalo na obrazovce. Hledání je skrytý zabiják produktivity. A bohužel různé dohledávání a přepisování vidí člověk ve zdravotnictví pořád. Proč skrytý zabiják? Je to pár sekund tady, pár sekund támhle, ale když to nasčítáte, mohou to být za jeden pracovní den celé hodiny. A data ukazují, že se to děje nejen ve zdravotnictví.
  • Nedělat administrativu – doktor by neměl dělat nic, co zvládne administrativní pracovník – žádné opisování, přepisování, dohledávání a podobně.
  • Prevence čekání doktora na pacienty – situace, kdy lékař čeká a nemá pacienta, je ztráta kapacity celého očkovacího centra. Může se stát, že přijdou např. dva lidé, kteří budou mít nějaký problém a můžou tak na 5 minut “zaseknout” oba administrativní pracovníky na recepci. Obecně kapacita před úzkým místem musí být co nejvyšší, aby si dokázala poradit s přetížením a výpadky a problém se nepřelil do úzkého místa. Proto bych v této situaci na registraci posadil klidně 5 lidí, i za cenu malého průměrného vytížení jejich kapacity.

Předpokládejme, že zavedení všech těchto prvků dokáže snížit průměrný čas lékaře na pacienta na 1 minutu bez toho, aby došlo ke zhoršení kvality práce lékaře.

Očkování

Pokud lékař zvládne obsloužit pacienta za minutu a očkujeme rychlostí jeden člověk za dvě minuty, začne vznikat obrovská fronta, protože úzkým místem se stává samotné očkování, které trvá minuty dvě. Musíme tedy zrychlit samotné očkování. Personálním posílením minimálně o jednu sestru a dalším procesním zlepšením:

  • Perfektní organizace přípravy “jako v McDonald’s” – neznám přesně proces, ale dokážu si představit, že otvírání ampulek s vakcínami, ředění, příprava stříkaček, jehel, rukavic zabere většinu času, samotné píchnutí je otázka chvíle. Je třeba nastavit pracoviště a procesy tak, aby bylo odstraněno jakékoli hledání a zbytečné pohyby. To se dá těžko vymyslet od stolu, bylo by to potřeba nazkoušet a proměřit v praxi, stejně jako když zakladatelé McDonalds designovali proces přípravy hamburgerů. Možná z testů vyjde, že jeden zdravotník bude jen připravovat injekce a dva budou očkování aplikovat.
  • Zdvojená místa pro aplikaci vakcíny
    Představuju si, že hodně času zabere při aplikaci jen to, než se očkovaný usadí, sundá si kabát, svetr, obnaží rameno a po očkování se opět oblíkne. Zejména u starších nebo méně mobilních lidí může jít i o minuty. Proto by bylo fajn zvážit stejně jako u lékařů systém, který se běžně používá pro zrychlení praxe třeba v USA:

Zdravotník aplikuje očkování člověku na pravé židli, přičemž mezitím se na levé židli připravuje další k očkování.

Další zlepšení takto od stolu mě nenapadají, jak jsem psal výše, bylo by fajn celý proces nazkoušet. S jedním zdravotníkem zvládneme jednoho očkovaného za 4 minuty, se dvěma za 2 minuty a se třemi za 1 min 20 s. Dejme tomu, že dobrou organizací práce to stáhneme na minutu.

Po zlepšeních dostáváme tuto tabulku:

KrokRegistraceAnamnézaOčkováníČekání
Počet personálu5 pracovníků1 lékař 3 zdravotníci0
Trvání30 s1 min1 min30 min
Vytížení personálu50 %100 %100 %

Po přidání 3 administrativních pracovníků na recepci a jednoho zdravotníka a aplikaci procesních zlepšeních se teoretická kapacita centra zvýšila na 60 lidí / hodinu – dáno kapacitou úzkého místa, které je sdílené mezi anamnézou a očkováním a zvládne jednoho člověka za minutu.

Reálně bude ale kapacita mnohem nižší:

1.Přestávky: Lidé nejsou stroje a potřebují také přestávky. Dejme tomu že lékař za hodinu zvládne pracovat 45 minut, zbytek bude rozděleno mezi přestávku a různé nenadálé situace (třeba řešení vedlejších účinků u pacientů). Stejný buffer 25 % pak můžeme aplikovat i na ostatní kroky.

To sníží kapacitu centra na 45 lidí za hodinu.

2. Fluktuace v příchodech a no-shows: Aby systém fungoval na plnou kapacitu, potřebujeme, stálý přítok lidí na očkování. Potřebujeme, aby před očkovacím centrem neustále stála fronta a přítok lidí tak nikdy nevyschnul. To bude hodně složité administrativně takto tam narezervovat lidi a rozložit je po celý den. Nemám to ověřené, ale někde se psalo (máte někdo zdroj?) že například na Covid testy desítky procent objednaných nikdy nedorazí. To by byla velká sekera do celého systému a musíme najít systém, jak toto ověřit.

Budu optimistický a budu předpokládat, že využití kapacity bude na 70 %. Reálně tak takováto jedna očkovací “buňka” naočkuje 45 * 70 % = 31,5 lidí / hodinu

To je jedna část rovnice. Druhá část je, že bychom potřebovali naočkovat 7 milionů lidí do konce léta.

Kolik potřebujeme kapacit na naočkování všech

Ať je to jednoduché. Máme 7 milionů lidí. Každý potřebuje dvě vakcíny, to je 14 milionů dávek. Když začneme od února a chceme být ke konci srpna hotovi, máme 7 měsíců. Takže potřebujeme naočkovat 2 miliony dávek měsíčně, to je 67 000 denně.
(Teď abstrahuju od toho, že mezi dávkami musí být 28 dní rozestupy, takže očkovací centra první měsíc musí jet na polovinu kapacity. Můžeme počítat že nad rámec pojedou ještě na půl kapacity v září, aby měli všichni 2 dávky. Také abstrahuju od faktu, že časem možná přijdou jednodávkové vakcíny)

Strategie očkování říká, že centra by měla jet 9 hodin denně, předpokládejme, že je to po odečtení zákonných přestávek. (To nevím jistě, ale pro zjednodušení.)

9 hodin denně x 31,5 dávek / hod = 283,5 dávky, zaokrouhleme na 280 dávek za den.

Čili mnou výše popsaných “buněk” s jedním doktorem, 5 pracovníky na registraci a třemi sestrami budeme potřebovat 240 ( 67 000 / 280)

Počítá se s tím, že část naočkují praktičtí lékaři, ale to je dle mého názoru logisticky a organizačně ještě výrazně složitější než očkovací centra. Je pravděpodobné, že část kapacity vykryjí, nicméně zde jsem poměrně skeptický ohledně toho kolik. Národní očkovací strategie říká, že bude v ČR 30 očkovacích center. Předpokládejme tedy, že pokryjou 100 % všech očkování. Tzn jedno centrum musí zvládnout 67 000 / 30 = 2 233 dávek denně. Takže potřebuje 2 223 / 280 = 8 výše popsaných buněk s jedním doktorem.

Každá buňka má 9 pracovních pozic. Když budeme předpokládat, že budou lidé ochotni pracovat 9 hodin denně, pak potřebuje každé očkovací centrum 8 x 9 = 72 lidí. Plus počítejme dalších 10 lidí pro ostrahu, úklid, management, IT a další, takže 82 lidí. Celkem pro celou ČR pak 30 x 82 = 2 460 lidí full time. Z toho 240 doktorů a 720 zdravotních sester.

Závěr

Pokud chceme zajistit, abychom byli v ČR očkování do konce prázdnin, musíme vybudovat aparát, který je schopen očkovat 240 lidí za minutu. Každá ztracená sekunda v procesu vše zpomaluje a bude nás stát životy. Kdyby každá z 240 očkovacích buněk očkovala ne jednoho člověka za minutu, ale jednoho člověka za minutu a patnáct sekund, protáhne se celé očkování o 2 měsíce. Pokud bychom očkovali jen jednoho člověka za 2 minuty, budeme hotovi až v dubnu příštího roku.

Co dál?

Budu rád, když mi článek okomentujete, budete rozporovat, doplníte fakta, nebo ho budete sdílet dál. Protože na tomhle je skutečně potřeba máknout. Už jsme na téhle planetě investovali stovky miliard do vývoje vakcín, pojďme teď ještě dotáhnout poslední míli.

Disclaimer

Tenhle výpočet je jen ilustrativní a zdaleka nepočítá se všemi proměnnými a obsahuje hodně neprověřených předpokladů. Chtěl jsem ukázat, jak obrovsky složitý ten aparát je a jak náročné bude všechno vymyslet, zprocesovat, postavit a odřídit. Můj model je hodně zjednodušený, pro přesný výpočet by se muselo spoustu věcí testovat. Spoustu věcí jsem vůbec nevzal v úvahu – zásobování materiálem, pomůckami, rezervace, organizce, zajištění personálních sil, samotnou motivaci lidí nechat se očkovat. To by bylo na další článek. Nebo spíš knihu.

Líbilo?

Jestli se vám články líbí, rád vám každý čtvrtek pošlu přehled těch nových za předchozí týden:

Autor Jiri Benedikt

Trenér dovedností budoucnosti: Design thinking, Lean, Digi skills. Pomáhám lidem tvořit a růst v digitální době. Chodím po horách, lezu po skalách, ležím v knížkách.

Připojte se k diskuzi

8 komentářů

  1. Ano, souhlas. V rámci matematického modelu při oproštění se od detailů je výsledek jasný. Tohle nedáme…
    a) je třeba počítat s tím, že pokud oočkujeme rizikovou populaci 65+ jakž takž s úspěchem do léta, je ve zbytku populace mnohem nižší než 50% zájem o očkování. Tím nám začnou “chybět lidi ve frontě” a budou se čím dál častěji objevovat prázdné sloty.
    b) Jít do rizika přebookování a dávat na jeden slot třeba 1,5 (1,2…) pacienta? Třeba jen na skupiny slotů? Aby se to dalo vykrýt v čase (takový buffer)…

    1. a) to je pravda.. říká se že 7 milionů lidí chceme naočkovat..ale po odečtení dětí ani tolik lidí nebude chtít. Aspoň tím doženeme spoždění
      b) já si myslím, že to je nutnost. Občas sice budou dlouhé fronty, když zrovna přijdou všichni, ale to kapacitně nevadí, pokud se to zase během dne srovná…

  2. Já jen takový životní poznatek a tudíž poznámka k času anamnézy – 1-2 min na vyzpovídání pacienta lékařem o zdr. stavu – to nemůže nikdy klapnout 🙂 jak se dostane starší člověk až důchodce ke slovu u dr. , tak to nebere konce 🙂 Pak sedíš v čekárně půl dne místo 10 min 🙂

    1. Da se vyresit inteligentne napsanym dotazníkem, který lide poctive doma vyplní (detailni otazky na alergie, anamnezy atp.). Pak se lekar Jen doptava na nejasnoti a nenechává volne hovorit pacienta.

  3. Ahoj, popíšu ti proces v praxi ze dvou velkých FN v Praze, obě mají nastavený stejný systém, jen se to liší počtem personálu, který dokáží uvolnit při současném nedostatku personálu, což je proměnná, která nebyla uvedena a je nejzásadnější 😉

    1) Si objednán předem na určité datum a konkrétní čas, na stejný čas je objednáno 2-5 lidí, dle kapacity lidských zdrojů
    2) Přijdeš na registraci – vyplníš dotazník na zdravotní stav, alergie, informovaný souhlas apod.

    3) Vejdeš do očkovací buňky, lékař ověří během 30s nejdůležitější informace ohledně alergií a Covid anamnézy

    4) Popojdeš kousek, tam je sestra, rychlost aplikace závisí pouze na rychlosti odložení a oblečení svršků, tedy mladý člověk je hotov do minuty, starší do 3 minut? Vakcíny mají předpřipravené od pomocného personálu

    5) Během 30min čekání provedeš na posledním, pátém stanovišti, registraci termínu na druhou dávku

    Závěr je dle mého takový, že zdravotnictví je natolik unikátní a živý organismus, že jen stěží na něj lze aplikovat systémy, které fungují pro firmy. Největším úskalím je právě personál a “nespolehlivost” očkovaných.. Taky je dobré zmínit, že i když bude personální kapacita dostatečná, stále potřebuješ mít lidi s rozestupy po hromadě 30 minut pod neustálým dohledem, a to se při optimální situaci bavíme o 25 – 30 lidech na jednom místě, v případě starších lidí s nutností posezení a toalety.. :/

    1. Dobrý den,
      díky za hodnotný komentář. Souhlasím, že zdravotnicví je unikátní a živý organizmus, ale to jsou i firmy. Máte tam také personál, nespolehlivé zákazníky, dodavatele, průšvihy atd…takže tyhle kapacitní procesy se musí budovat už s tímto vědomím, takže tam žádný rozdíl oproti zdravotnictví nebude

  4. Hele a co takhle se vykašlat na nějaký deadline a prostě otevřít co nejvíce očkovacích center s co nejvíce týmy oněch zdravotníků a úředníků a zapojit do toho co nejvíce praktiků a píchat a píchat a píchat?

    1. Dobrý den,
      s tím nemůžu než souhlasit. Ten problém je, že když budeme mít dost vakcín (což teď nemáme), úzkým místem bude počet doktorů a zdravotních sester v ČR – prostě i kdyby se vzali všichni zdravotníci, nestihlo by se píchat dost rychle. Proto je potřeba ta organizace, o které píšu v tomhle článku. A deadline myslím žádný není, už teď jedeme systémem “čím dřív, tím líp”

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *